Допомога по тимчасовій непрацездатності є важливим елементом системи соціального захисту, адже саме вона забезпечує застрахованим особам часткове відшкодування втраченої заробітної плати у період хвороби. Але в деяких випадках лікарняні можуть не оплатити. Розповідаємо про це.
Хто надає допомогу
Допомогу надає роботодавець. Вона гарантується державою. Правові підстави для нарахування та отримання виплат визначені Законом України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» № 1105-XIV (далі — Закон № 1105).
Хто надав інформацію
Інформацію надала Інспекція з питань праці.
Коли лікарняні можуть не оплатити
Наслідки порушення режиму лікування
Частина друга статті 16 Закону № 1105 прямо передбачає: якщо застрахована особа, перебуваючи на лікарняному, не дотримується режиму лікування, встановленого лікарем, її право на отримання допомоги припиняється. Виплата зупиняється з дня допущення порушення і на той період, який визначить орган, що призначає допомогу.
Яка інформація є підставою для припинення виплат?
Підставою для позбавлення права на допомогу є відмітка лікуючого лікаря про факт порушення режиму. Вона вноситься:
- у електронний листок непрацездатності, або
- у паперовий лікарняний, якщо він видавався.
Без такої відмітки роботодавець не має підстав для зменшення чи відмови у виплатах, навіть якщо порушення відбулося фактично.
Види порушень режиму
Законодавство та медичні протоколи визначають низку дій, які розцінюються як порушення встановленого режиму лікування. Серед них:
- відмова від огляду експертною командою з оцінки повсякденного функціонування особи (МСЕК);
- невиконання рекомендацій лікаря, зазначених у медичній документації;
- самовільне залишення лікувально-профілактичного закладу;
- неявка або запізнення на плановий прийом до лікуючого лікаря;
- перебування у стані алкогольного, наркотичного чи токсичного сп’яніння під час непрацездатності;
- відмова від госпіталізації, якщо така була медично обґрунтована.
Ці порушення можуть вплинути як на часткову, так і на повну відмову у виплаті допомоги — залежно від рішення страхувальника.
Хто ухвалює рішення про позбавлення виплати?
Відповідно до частини третьої статті 22 Закону № 1105, рішення щодо призначення або відмови у призначенні допомоги приймає:
- Страхувальник (роботодавець)
або
- уповноважена ним особа
Роботодавець зобов’язаний:
- контролювати правильність обчислення лікарняних;
- слідкувати за дотриманням строків нарахування та виплати;
- розглядати документи, що підтверджують непрацездатність;
- ухвалювати рішення про відмову, призупинення або часткове обмеження страхових виплат у разі порушення режиму лікування.
Тобто лікар лише фіксує факт порушення, а остаточне рішення — повністю або частково припинити виплати — ухвалює роботодавець.
Підсумок
- Режим лікування є обов’язковим для виконання працівником на лікарняному.
- Лікар фіксує факт порушення у лікарняному листку.
- Роботодавець визначає, чи позбавляти працівника допомоги та на який строк.
- Порушення режиму може значно вплинути на обсяг виплат або позбавити права на допомогу повністю.
Також пропонуємо підписатися на Телеграм-канал ДеДопомога, аби дізнаватися про різні види допомоги українцям.
Можливо, вам також буде цікаво: Як встановлюється інвалідність при цукровому діабеті по-новому – детальне роз’яснення від МОЗ
